查看2020年保险费率
查看2021年保险费率
高免赔额* 250 * *关键优势 500 * *关键优势
计划年免赔额
在网络中 在网络中 在网络中
一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭
$2,800 看到家人 $5,600 $250 看到家人 $500 $500 看到家人 $1,000
网外 网外 网外
- - - - - - - - - - - - - - - - - - 一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭
网络内和网络外服务的免赔额是合并的。 $500 看到家人 $1,000 $1,000 看到家人 2000美元
计划年度自付费用限额
在网络中 在网络中 在网络中
一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭
$5,000 看到家人 10000美元 $3,000 看到家人 $6,000 $4,000 看到家人 $8,000
网外 网外 网外
一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭 一个人 两个人 家庭
10000美元 看到家人 $20,000 $5,000 看到家人 10000美元 7000美元 看到家人 $14,000
网络外利益
是的。一旦您满足了综合免赔额,您将支付40%的共同保险,用于网络外供应商提供的医疗、行为健康和处方药服务。 对一旦您符合网络外免赔额,您将为医疗行为健康服务支付30%的共同保险。共同支付不适用于医疗和行为健康服务。常规视力、门诊处方药和牙科服务的共同支付和共同保险仍将适用
旅行时的医疗服务(BlueCard)
包括
一生中最大的
无限的

服务覆盖

高免赔额 主要优势250 关键优势500
救护车旅行
扣除后的20%共同保险
自闭症谱系障碍(2年至10年)
扣除后的20%共同保险 共同支付/共同保险由收到的服务决定
行为健康与EAP
设施服务(住院治疗)
扣除后的20%共同保险 每次住宿共付400美元 扣除后的20%共同保险
专业提供商服务(住院治疗)
扣除后的20%共同保险 $0
门诊专业服务提供者访问
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
员工援助计划(EAP)-每个问题4次访问(每个计划年)
$0
牙科护理
预防性牙科选项(仅适用于较低保费的诊断和预防性服务)
$0
综合牙科选择(保费更高
牙科计划年免赔额
一个人 两个人 家庭
$25 $50 $75
计划年最大值(正畸除外)
$1500
预防性牙科护理
$0
初级牙科保健
牙科免赔额后的20%共同保险
主要牙科护理
牙科免赔额后的50%共同保险
正畸服务(包括成人矫形器)
50%共同保险,无牙科免赔额,终身最高1500美元
糖尿病教育
扣除后的20%共同保险 $0
糖尿病设备
扣除后的20%共同保险
糖尿病供应(见门诊处方药)
诊断测试和x光(针对医生办公室、急诊室或医院门诊部的特定条件或疾病)
20%共同保险,扣除后
医生访问-在门诊基础上
初级保健医生
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
专业护理提供者
扣除后的20%共同保险 共付35美元 共同支付40美元
早期干预服务
扣除后的20%共同保险 共同支付/共同保险由收到的服务决定
急诊
设施服务
扣除后的20%共同保险 每次探访共付$350(如住院可获豁免) 扣除后的20%共同保险
初级保健医生(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
专业护理提供者(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 共付35美元 共同支付40美元
诊断测试和X光检查
扣除后的20%共同保险
家庭健康服务(每位会员最多90次访问计划年)
扣除后的20%共同保险 $0
家庭私人值班护士服务
扣除后的20%共同保险
临终关怀服务
扣除后的20%共同保险 $0
医院服务(住院治疗)
设施服务
扣除后的20%共同保险 每次住宿共付400美元 扣除后的20%共同保险
初级保健医生(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 $0
专业护理提供者(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 $0
医院服务(门诊治疗)
设施服务
扣除后的20%共同保险 共付150美元 扣除后的20%共同保险
初级保健医生(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
专业护理提供者(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险 共付35美元 共同支付40美元
诊断测试和X光检查
扣除后的20%共同保险
LiveHealth Online(在线医生就诊)
由收到的服务决定 $0
孕妇
初级保健医师(专业提供者服务-产前和产后护理)
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
专业护理提供者(专业提供者服务-产前和产后护理)
扣除后的20%共同保险 共付35美元
如果你的医生提交了一份分娩、产前和产后护理服务的账单,医生护理不需要共同支付费用。如果你的医生为这些服务单独收费,你的支付责任将取决于所接受的服务。
共同支付40美元
如果你的医生提交了一份分娩、产前和产后护理服务的账单,医生护理不需要共同支付费用。如果你的医生为这些服务单独收费,你的支付责任将取决于所接受的服务。
初级保健医师(分娩)
扣除后的20%共同保险 $0 $0
专业护理提供者(交付)
扣除后的20%共同保险 $0 $0
医院分娩服务(产房、麻醉、新生儿常规护理)
扣除后的20%共同保险 每次住宿共付400美元
如果会员在怀孕前16周内参加了孕前管理计划,并在怀孕期间进行了牙齿清洁,并圆满完成了计划,本计划将免除医院的共同费用。
扣除后的20%共同保险
门诊诊断测试
扣除后的20%共同保险
采购产品医疗设备,器具,配方,修复和供应
扣除后的20%共同保险
门诊处方药-强制通用
最多34天的零售供应*(*您可以在零售药店购买最多90天的供应,方法是支付多次共同付款,或在扣除额后购买共同保险。)
扣除后的20%共同保险 第1级-10美元共付
第2级-30美元共付
第3级-共付45美元
第4层:共付55美元
送货上门服务(邮购)(涵盖90天的药品供应)
扣除后的20%共同保险 一级-20美元共付
第2级-60美元共付
第三层:共付90美元
第4层:共付110美元
糖尿病用品
扣除后的20%共同保险 20%共同保险,无免赔额
常规视野-蓝视野视野网络(每计划年一次)
常规眼科检查
共同支付15美元 共付35美元 共同支付40美元
眼镜镜片
共付20美元
眼镜架
不超过$100零售限额(您可选择超过限额的镜框,超出限额的任何额外费用均可获得八折优惠)
选择性隐形眼镜(代替普通眼镜)
最高100美元零售津贴
非选择性隐形眼镜(代替眼镜镜片)
最高250美元零售津贴
UV涂层,着色,标准防刮升级眼镜镜片(可额外付费)
$15
标准聚碳酸酯升级镜片(可额外购买)
$40
标准渐进升级眼镜镜片(可额外付费)
$65
标准抗反射升级眼镜镜片(额外费用提供)
$45
其他附加组件升级眼镜镜片(额外费用提供)
零售八折
注射-过敏和治疗性注射(在医生办公室、急诊室或门诊部)
扣除后的20%共同保险
熟练护理设施入住(每位会员每次入住180天)
设施服务
扣除后的20%共同保险 $0
专业提供服务
扣除后的20%共同保险 $0
脊柱操作和其他手动医疗干预(每个成员每个计划年限制30次就诊)
初级保健医生
扣除后的20%共同保险 共付20美元 共付$25
专业护理提供者
扣除后的20%共同保险 共付35美元 共同支付40美元
外科(见医院服务)
治疗服务(输液服务、心脏康复治疗、化疗、放疗、呼吸治疗、职业治疗、物理治疗、语言治疗)
设施服务
扣除后的20%共同保险
初级保健医生(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险
专业护理提供者(专业提供者服务)
扣除后的20%共同保险
健康服务
初级保健医生-健康儿童(从6岁到6岁每隔指定时间就诊)
无共同付款、共同保险或免赔额
专业护理提供者-健康儿童(在规定的时间间隔到6岁期间进行办公室访问)
无共同付款、共同保险或免赔额
免疫接种和筛查试验-健康儿童(在规定的时间间隔到6岁期间进行办公室访问)
无共同付款、共同保险或免赔额
初级保健医师-常规健康(7岁及以上)-年度检查访问(每个计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
专业护理提供者-常规健康(7岁及以上)-年度检查访问(每个计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
免疫接种、实验室和X光服务-常规健康(7岁及以上)-年度检查访问(每个计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
常规筛检、免疫、化验室及x光服务(除年检外)
无共同付款、共同保险或免赔额
妇科检查-预防护理(每计划年度一项)
无共同付款、共同保险或免赔额
巴氏试验-预防护理(每计划年度一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
乳房x光检查-预防性护理(每计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
前列腺检查(直肠指检)-预防性护理(每个计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
前列腺特异性抗原检测-预防性护理(每计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
结直肠癌筛查-预防性护理(每个计划年一次)
无共同付款、共同保险或免赔额
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